Philippe MERLE – Directeur Associé PHME CONSEIL – Consultant Manager, Directeur d’hôpital

Philippe MERLE - Directeur associé PHME CONSEIL - Consultant Manager, Directeur d'hôpitalLa rédaction ACP : Un an après la loi HPST, où en sont les coopérations entre établissements de santé ? Pourquoi des acteurs du système de santé cherchent-ils à se regrouper ou à s’associer ?

Philippe MERLE : Au-delà de l’impulsion politique et juridique de la loi HPST, plusieurs préoccupations animent les établissements qui s’engagent dans une stratégie de groupe hospitalier. Il s’agit avant tout de mieux maîtriser la concurrence. La mise en œuvre progressive de la Tarification à l’activité (T2A) depuis 2004 amplifie le jeu compétitif, y compris entre hôpitaux publics, lorsqu’ils partagent une même zone géographique. Travailler en réseau dans un « groupe » permet de faire primer la coopération sur la compétition. C’est aussi un moyen d’améliorer les résultats économiques et financiers, en mettant en commun des ressources coûteuses. En retrouvant la cohérence d’une offre de soins intégrée, les hôpitaux dépensent a priori mieux, voire moins. C’est particulièrement le cas sur des fonctions transversales comme la gestion de l’information, qui est devenu un enjeu majeur. La coopération renforcée entre établissements permet de partager l’information, d’en réduire le coût d’accès et de traitement. En se regroupant, les établissements disposent également d’un pouvoir de négociation plus fort, dans un système de santé désormais moins planifié et davantage contractualisé. Se regrouper confère un poids beaucoup plus significatif et permet de mieux préparer et promouvoir les projets.

La rédaction ACP : Quelles formes juridiques prennent actuellement ces stratégies de groupe ?

Philippe MERLE: La Loi HPST n’a pas inventé les stratégies de groupe mais elle les encourage en mettant à la disposition des acteurs hospitaliers de nouvelles formes juridiques de coopération. Désormais, les établissements publics de santé peuvent conclure une convention de Communauté hospitalière de territoire (CHT), à laquelle ils peuvent associer des établissements de santé privés d’intérêts collectifs (ESPIC). Mais ce n’est pas la seule forme juridique possible, puisque la loi a également rénové l’outil des Groupements de coopération sanitaire (GCS) créé par l’ordonnance du 24 avril 1996. A côté des GCS « de moyens », il est désormais possible de se constituer en « GCS – établissement de santé » : lorsqu’un GCS est titulaire d’une ou plusieurs autorisations d’activités de soins, il devient un établissement de santé, public ou privé, avec les droits et obligations afférents, sur décision du Directeur de l’Agence régionale de santé (ARS).
Les deux formes juridiques sont actuellement mises en œuvre. Un recensement récent de la Fédération hospitalière de France (FHF) fait état de 85 projets identifiés au 31 juillet 2010, répartis en 70 projets de CHT et 15 projets de GCS–établissements de santé. Une cinquantaine de projets a été accompagnée spécifiquement, après avoir été reconnus comme « préfigurateurs » dans une circulaire ministérielle du 21 septembre 2009. Certains projets avaient déjà été engagés antérieurement.

La rédaction ACP : Dans le contexte d’accélération des réformes de l’hôpital, comment un manager hospitalier peut-il construire sa stratégie à moyen terme, alors qu’il est souvent confronté à des difficultés budgétaires et financières peu compatibles avec une dynamique de projets ?

Philippe MERLE : Il est certain que les hôpitaux publics ont dû s’adapter, depuis une dizaine d’années, à une succession de réformes de leur organisation et de leur gestion. Le nouveau système de financement (la T2A), mais surtout la réforme du régime budgétaire et comptable, qui a institué l’Etat des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), ont profondément modifié le raisonnement économique et financier des hôpitaux, mettant à jour des situations de gestion fortement dégradées, mais dont les origines sont souvent anciennes. Le déficit n’est pas inévitable, puisque deux tiers des hôpitaux publics sont équilibrés ou en excédent budgétaire.

L’enjeu majeur de la gestion hospitalière réside désormais dans le lien que les managers doivent établir entre leurs « moyens » d’exploitation et leurs ambitions d’investissement. La très grande majorité des hôpitaux publics significativement déficitaires a été fragilisée par des projets d’investissement inadaptés, souvent surdimensionnés. Ces projets n’ont pas été accompagnés des réorganisations nécessaires dans le fonctionnement quotidien de l’hôpital pour assurer le « retour sur investissement » indispensable : ces hôpitaux ne parviennent pas à assumer, sur les ressources d’exploitation, les conséquences budgétaires et financières des projets mis en œuvre. Ils s’enfoncent dès lors dans un cercle non vertueux de déficit structurel.

Avant de s’engager dans une nouvelle stratégie de développement, un hôpital doit avant tout rééquilibrer sa situation budgétaire, en revoyant, s’il le faut, les conditions de réalisation de ses projets en cours. On peut avoir décidé de reconstruire six salles de bloc opératoire et choisir finalement de n’en utiliser que cinq ! Ce réajustement des moyens de fonctionnement à la réalité du positionnement de l’établissement est incontournable. S’intégrer dans une « stratégie de groupe », où chacun trouve sa juste place, peut apporter, dans cette démarche, des moyens d’action supplémentaires.

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