Finances publiques, avenir et devenir des établissements de santé

Sadya ChassanySadya Chassany
Santé Conseil
Consultant-formateur en santé

ACP FORMATION : Quel est l’avenir économique des établissements de santé ?

Sadya Chassany : Depuis 2005, le financement des établissements publics de santé est basé sur la tarification à l’activité (T2A). Antérieurement, les hôpitaux percevaient tous les mois 1/12e d’une enveloppe annuelle constituée des dépenses prévisionnelles de fonctionnement. Ce système de financement était déconnecté de la réalité puisque l’activité ne représentait pas, ou peu, l’élément constitutif du budget !

La mise en place de la T2A et la réforme de la comptabilité n’ont pas permis d’atteindre l’équilibre budgétaire attendu pour un grand nombre d’établissements publics. En effet, après un déficit de 150 millions en 2012, les établissements ont perdu environ 400 millions sur leur compte principal (FHF).

ACP FORMATION : Faut-il comprendre que pour les établissements publics de santé, la T2A ne serait pas compatible avec la notion de « service public » ?

Sadya Chassany : Effectivement, certains directeurs, élus, médecins, personnels soignants… pensent que la notion de « service public », c’est-à-dire, accueillir, prendre en charge et soigner tout public, sans rechercher la rentabilité ou un retour sur investissement, ne peut être en cohérence avec un mode de financement lié à la production d’activité et à la notion de productivité !

D’autres pensent que le secteur public ne sait pas « compter », alors que les notions d’efficience, d’organisation et de mutualisation de moyens pourraient permettre de réaliser des économies, ou tout au moins, de maintenir l’équilibre budgétaire des hôpitaux.

La question se pose aujourd’hui, d’abord par le déficit record des établissements publics de santé pour 2013, le vote de la LFSS 2015 et le projet de loi santé : « Comment maintenir un service public performant, avec une prise en charge de qualité, tout en maîtrisant les dépenses » ?

ACP FORMATION : En quoi la loi de financement de la Sécurité sociale et la loi santé peuvent-elles permettre aux établissements publics de santé d’être efficients et de contenir les dépenses de santé ?

Sadya Chassany : La loi de financement de la Sécurité sociale doit amener les établissements de santé à réaliser des économies en optimisant leurs dépenses et plus particulièrement en mutualisant leurs fonctions supports (par exemple les achats, les systèmes d’information, laformation initiale…), ou en constituant des groupements hospitaliers.

En agissant sur les prix avec le système « effet prix sur l’effet volume », cette dégressivité tarifaire en fonction du volume d’activité des établissements doit permettre de mettre un terme à la logique de multiplication des actes parfois inutiles.

En créant des hôtels hospitaliers pour une durée expérimentale de trois ans, qui seront proposés aux patients pris en charge en chirurgie ambulatoire, ce type d’hébergement revient moins cher qu’une hospitalisation d’une journée. De plus il faut développer cette alternative à l’hospitalisation qui est beaucoup plus proposé dans les autres pays qu’en France !

Apparemment, il y a un consensus qui se dégage sur la nécessité de coopération hospitalière, sur l’obligation de proximité et de sécurité des soins. S’il faut retenir quelques mesures importantes de la LFSS 2015, ce serait le tiers-payant appliqué aux bénéficiaires de la CMU, mais également de l’ACS (aide complémentaire santé), la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et l’expérimentation des hôtels hospitaliers permettant le développement de la chirurgie ambulatoire et de faire des économies.

ACP FORMATION : Que dit la loi santé ?

Sadya Chassany : L’objectif du gouvernement à travers cette loi est de repositionner l’hôpital dans le parcours de santé des patients, sur le territoire et de le conforter dans sa mission de service public hospitalier.

La chirurgie ambulatoire est, également un enjeu majeur pour le système de santé parce qu’il semble bénéfique aux patients (qualité et de sécurité des soins, moindre exposition aux infections nosocomiales et retour rapide au domicile), aux professionnels des établissements de santé (amélioration de leurs conditions de travail et de leur qualité de vie), aux professionnels libéraux, (suivi plus approfondi des patients avant et après l’hospitalisation) et aux établissements de santé (gains de productivité en diversifiant leurs modes de prise en charge), ce qui représente, à terme, des économies pour l’assurance maladie.

La nécessité de revoir un financement spécifique dont l’objectif est d’inciter à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins pour les établissements de santé financés à l’activité et d’établir un lien entre rémunération et qualité des soins !

La reconnaissance des hôpitaux de proximité et la mise en place d’un financement plus adapté à la spécificité des missions de ces établissements que la tarification à l’activité.

La gouvernance hospitalière qui permettra à la communauté médicale d’être plus impliquée dans la gouvernance hospitalière et la mise en place de pôles.

Toutes ces orientations devraient permettre de réaliser des économies de 10 milliards d’euros de 2015 à 2017. La progression de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) sera limitée à 2,1 %, ce qui représente 3,2 Mds € d’économies.

Ces économies reposeront, en partie, sur une efficience accrue de la dépense hospitalière. Il faut espérer que cette nouvelle loi permette enfin au secteur hospitalier de se réorganiser et d’être efficient en proposant une prise en charge de qualité qui s’inscrit dans une offre de soins complémentaire et territoriale.

ACP FORMATION : Quel est l’objectif de la réforme ?

Sadya Chassany : Le gouvernement a souhaité engager dès 2012 une réforme du modèle de financement des établissements de santé. Des évolutions importantes ont été mises en œuvre depuis 2012, comme la fin des gels sur les missions d’intérêt général et aides à la contractualisation (MIGAC), la fin de la convergence tarifaire entre établissements de santé publics et privés et la rénovation du service public hospitalier, le financement spécifique pour les activités isolées des établissements de santé, la dégressivité tarifaire en fonction du volume d’activité des établissements pour mettre un terme à la logique de multiplication des actes et l’expérimentation du financement du parcours médical (l’insuffisance rénale chronique, la radiothérapie).

Une nouvelle étape de la réforme est engagée en 2015 avec deux nouveaux objectifs : faire du financement des établissements de santé un vecteur d’encouragement à la qualité et à la sécurité des soins et définir un modèle de financement spécifique pour les hôpitaux de proximité, qui contribuent au maintien de soins hospitaliers dans les zones où l’on constate un désert médical.

ACP FORMATION : Quelle est la description de la réforme ?

Sadya Chassany : Deux mesures législatives sont à ce titre proposées pour 2015.

La création d’un financement spécifique dont l’objectif est d’inciter à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins pour les établissements de santé financés à l’activité et d’un contrat d’amélioration des pratiques destiné à engager les établissements de santé dans une logique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins lorsque celles-ci sont insuffisantes.

La reconnaissance des hôpitaux de proximité et la mise en place d’un financement plus adapté à la spécificité des missions de ces établissements que la tarification à l’activité plus appropriée. Cette mesure participe pleinement aux objectifs du pacte territoire santé.

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